Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium

Patientinnen und Patienten mit operablen Leber- oder Lungenmetastasen

Menschen, bei denen sich der Darmtumor sowie Lungen- und/ oder Lebermetastasen durch Operationen vollständig entfernen lassen, haben eine Chance, dauerhaft von der Krebserkrankung geheilt zu werden: Etwa drei bis fünf von zehn Patientinnen und Patienten mit komplett operativ entfernten Lungen- und/oder Lebermetastasen sind fünf Jahre nach der Operation am Leben. Wie gut die Erfolgsaussichten sind, hängt unter anderem davon ab, wie viele Metastasen vorhanden sind und wie hoch der Wert des Tumormarkers CEA vor der Operation war. Deshalb empfiehlt die Leitlinie, dass die Metastasen bei diesen Patienten operiert werden sollen.

Ob der Darmtumor und die Metastasen gleichzeitig in einem Eingriff entfernt werden können, hängt unter anderem von der Lage des kolorektalen Karzinoms ab. So lassen sich ein Tumor im rechten Kolon und eine Metastase in der Leber nicht selten in ei- ner Operation angehen, da das rechte Kolon und die Leber nahe beieinander liegen. Bei einem Tumor im linken Kolon oder im Rek- tum ist dieses Vorgehen schwieriger. Oft planen die Chirurginnen und Chirurgen deshalb zwei Operationen. Vor allem bei Menschen über 70 Jahren kann dies das sicherere Vorgehen sein.

Auch beim fortgeschrittenen Stadium sind die Besonderheiten der Operation eines Rektumkarzinoms (s.o.) wieder zu beachten.

Die Operation von Lungenmetastasen

Metastasen in der Lunge sollen laut Leitlinie bei Menschen mit einem Darmkarzinom entfernt werden, wenn dies grundsätzlich möglich erscheint.
Ob eine solche Operation möglich ist, hängt davon ab, wie viele Lungenmetastasen gewachsen sind, wo sie liegen und ob die Lunge noch durch andere Erkrankungen geschädigt ist. Wichtig ist, dass durch die Operation ausreichend gesundes Lungengewebe erhalten werden kann.
Laut Meinung der Experten sollten Patientinnen und Patienten mit eventuell resektablen Lungenmetastasen erfahrenen Operateuren in spezialisierten Zentren vorgestellt werden. Bei der Resektion entfernen die Chirurginnen und Chirurgen die einzelnen Metastasen und das umliegende Lungengewebe. Häufig wird dabei ein kompletter Teil der Lunge entnommen (sogenannte Lungenteilresektion).

Die Operation von Lebermetastasen

Metastasen in der Leber sollen laut Leitlinie bei Menschen mit einem Darmkarzinom operiert werden – vorausgesetzt, die Metastasen sind auf die Leber beschränkt und lassen sich vollständig entfernen. Laut Meinung der Experten soll ein in der Leberchirurgie erfahrener Operateur beurteilen, ob Lebermetastasen bei einem Betroffenen resektabel sind oder eher nicht. Für die Leber nennt die Leitlinie auch Voraussetzungen, wann Metastasen als resektabel gelten:

  • Metastasen in anderen Organen, die sich nicht operieren lassen, müssen ausgeschlossen sein;
  • Die Metastasen haben sich in weniger als zwei Dritteln des Lebergewebes ausgebreitet;
  • Die Metastasen betreffen weniger als drei Lebervenen und weniger als sieben Segmente der Leber;
  • Bei einer Person bestehen keine schwerwiegenden Begleiterkran- kungen, keine Leberinsuffizienz und keine schwere Leberzirrhose.

In Studien lebten fünf Jahre nach der Resektion von Lebermetastasen noch etwa 25 bis 40 von 100 Patientinnen und Patienten, ohne die Resektion waren es in einer Untersuchung noch etwa drei bis vier von 100. Bei einer Resektion entfernen die Chirurginnen und Chirurgen die einzelnen Metastasen und das umliegende Lebergewebe. Häufig entnehmen sie dabei einen kompletten Teil der Leber (Leberteilresektion).
Sind Metastasen in der Leber nicht resektabel, können sie unter Umständen mit anderen Techniken zerstört werden (s.u.).

Begleitende Chemotherapie und Strahlentherapie
für Patientinnen und Patienten mit operablen Leber- oder Lungenmetastasen

In manchen Fällen lässt sich das Ergebnis einer Operation durch den Einsatz von Medikamenten oder Bestrahlung etwas verbessern. Dadurch sollen auch kleinste, mit dem bloßen Auge nicht sichtbare Krebszellen zerstört werden.

Patientinnen und Patienten, die eine Chemotherapie erhalten sollten

Bei einigen erkrankten Menschen ist keine Operation möglich. Dann sollen sie laut Leitlinie eine Chemotherapie erhalten. Aussagekräftige Studien haben gezeigt, dass Betroffene mit einer solchen Behandlung im Durchschnitt 18 bis 24 Monate länger lebten als Personen, die keine Chemotherapie erhalten hatten. „Im Durchschnitt“ bedeutet, dass einige erheblich mehr profitierten, andere allerdings wenig oder gar nicht. In den meisten Fällen wird der Krebs irgendwann unempfindlich gegen die Medikamente und wächst weiter. Dann gibt es die Möglichkeit, in einer sogenannten Zweitlinientherapie andere als die bisher genutzten Stoffe einzusetzen, entweder in Kombination oder allein. Damit lässt sich das Überleben von Patientinnen und Patienten verlängern. Wächst auch danach der Krebs weiter, kann mit einer Drittlinientherapie das Krebs- wachstum möglicherweise noch einmal aufgehalten werden. Dazu liegen jedoch bislang wenige aussagekräftige Studien vor.

Zusätzliche Therapie mit Antikörpern

Antikörper greifen bestimmte Strukturen auf den Krebszellen selbst an oder an Strukturen, die für Krebszellen wichtig sind. Der Wirkstoff Bevacizumab zum Beispiel hemmt einen Wachstumsfaktor, der die Gefäßneubildung in Tumoren reguliert. Wenn Tumoren eine gewisse Größe erreichen, brauchen sie zu ihrer Versorgung eigene, neu gebildete Blutgefäße. Bevacizumab verhindert, dass diese Gefäße neu gebildet werden. Dadurch werden die Versorgung des Tumors mit Sauerstoff und Nährstoffen gemindert und sein Wachstum gehemmt. Bevacizumab kann in Kombination mit einer Chemotherapie bei Menschen mit Darmkrebs im späten Stadium in der Erst- oder Zweitlinientherapie eingesetzt werden. Dass unter dieser Behandlung später mehr Patientinnen und Patienten operiert werden konnten, ließ sich allerdings bisher nicht eindeutig nachweisen. Angesichts der möglichen, teilweise erheblichen Nebenwirkungen ist es ratsam, Vor- und Nachteile hier gründlich abzuwägen.

Zwei weitere Antikörper, Cetuximab und Panitumumab, kommen bei der Behandlung von Darmkrebs zum Einsatz. Beide Antikörper wirken gegen Wachstumsfaktoren, die auf bestimmten Krebszellen häufiger vorkommen als auf gesunden Zellen im Körper. Um zu untersuchen, ob eine Behandlung mit diesen Antikörpern sinnvoll ist, sind spezielle weitere genetische Untersuchungen der Krebszellen notwendig.
Cetuximab und Panitumumab werden üblicherweise in Kombination mit anderen Chemotherapeutika gegeben. Manchmal, wenn Betroffene zum Beispiel schon eine Behandlung mit anderen Chemotherapeutika hinter sich haben, kommen sie auch einzeln als Wirkstoff in Frage.

Patientinnen und Patienten, für die eine intensivierte Chemotherapie nicht in Frage kommt oder keine Vorteile bringt

Bei manchen Patientinnen und Patienten sind schon so viele Metastasen gewachsen, dass bei ihnen auch nach einer intensiven systemischen Behandlung keine Möglichkeit bestände, diese vollständig zu entfernen. Andere Betroffene haben vielleicht so viele oder so schwere andere Erkrankungen, dass eine aggressive systemische Therapie für sie nicht in Frage kommt. In dieser Situation hat die Behandlung das Ziel, das Leben zu verlängern und Beschwerden zu lindern, ohne zu sehr zu belasten.

Patientinnen und Patienten, bei denen trotz ausgedehnter Tumorerkrankung eine Operation des Darmtumors notwendig ist

Bei manchen Erkrankten drohen durch den Tumor im Darm schwere Komplikationen. Das Karzinom kann zum Beispiel den Darm verschließen oder stark bluten. Bei diesen Patientinnen und Patienten schätzt das Behandlungsteam in der Regel eine Operation als notwendig ein – unabhängig von allen anderen Faktoren. Welches Ausmaß diese Operation genau hat, kann von Patient zu Patient sehr verschieden sein. Im Vordergrund steht hierbei in der Regel nicht das Ziel, den Darmtumor komplett zu entfernen, sondern die drohenden oder bereits eingetretenen Komplikationen abzuwenden und die Lebensqualität von Betroffenen zu erhalten.

Weitere Therapieansätze

Strahlentherapie

Eine Strahlentherapie kann für Patientinnen und Patienten mit Darmkrebs im späten Stadium aus unterschiedlichen Gründen in Betracht kommen: bei Menschen mit einem Rektumkarzinom zum Beispiel die Bestrahlung des Darmtumors, um ihn vor einer Operation zu verkleinern. Bei manchen Erkrankten kann es in Frage kommen, einzelne Metastasen gezielt zu bestrahlen, um Beschwerden zu lindern - vor allem bei Knochenmetastasen.

 

Besondere Behandlungsverfahren und besondere Behandlungssituationen

Andere Verfahren bei Lebermetastasen

Neben der Operation von Lebermetastasen existieren noch weitere Möglichkeiten, um Krebsherde in der Leber zu behandeln, die von der Leitlinie vorgestellt werden:.

Radiofrequenzablation (RFA)

Die Radiofrequenzablation (RFA) zielt darauf, die Krebszellen in der Leber durch starke Hitze zu zerstören. Dafür schiebt die Ärztin oder der Arzt eine Sonde mit einem Durchmesser von etwa drei Millimetern durch die Haut hindurch bis in die Leber und platziert sie dort in der Mitte der Metastase. In der Regel findet die Radiofrequenzablation in der Computertomographie oder im Ultraschall statt (CT). Die Untersucher sehen auf dem CT- oder Ultraschall- Bildschirm, ob die Sonde richtig liegt. Starker Wechselstrom erzeugt dann in der Sonde eine sehr hohe Temperatur, und die Krebszellen werden regelrecht verkocht. Die Radiofrequenzablation ist ein relativ nebenwirkungsarmes Ver- fahren, normalerweise viel weniger belastend als eine Operation. Laut Leitlinie kann eine RFA durchgeführt werden, wenn nicht re-sektable Lebermetastasen vorliegen oder es einer Patientin oder einem Patienten für eine Operation nicht gut genug geht. Die RFA kann aber auch kombiniert mit einer chirurgischen Resektion erfolgen. Neuere Studien weisen darauf hin, dass mit Hilfe einer RFA ähnlich gute Ergebnisse erzielt werden können wie durch eine Resektion, wenn nur eine einzige Lebermetastase vorliegt und diese kleiner als drei Zentimeter ist. Die bisherige Datenlage ist aber widersprüchlich, und verlässliche Studien fehlen hierzu.

Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT)

Die Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT) läuft ähn- lich wie eine Radiofrequenzablation ab, nur ist die Sonde hier ein
Glasfaser-Lichtleiter. Die Ärztin oder der Arzt schiebt diesen Lichtleiter in der Regel durch einen kleinen Schnitt in der Haut bis in die Leber und platziert sie dort in der Mitte der Metastase. An der Spitze des Lichtleiters entstehen Temperaturen, die das umliegende Gewebe so stark erwärmen, dass es abstirbt. Die Leitlinie empfiehlt, dass eine LITT zur Behandlung von Lebermetastasen bei Darmkrebs nur innerhalb von Studien durch- geführt werden sollte. In einzelnen Fallserien war es eine sichere und wirksame Behandlung für Menschen, deren Lebermetastasen nicht operiert werden konnten. Um endgültig zu beurteilen, ob eine LITT das Überleben oder die Lebensqualität verbessern kann, liegen aber zu wenige Daten vor.

Selektive Interne Radiotherapie (SIRT) oder Radioembolisation

Bei der selektiven internen Radiotherapie (SIRT) werden die Lebermetastasen sozusagen „von innen“ bestrahlt. Die Strahlung entsteht dabei durch radioaktive Teilchen, die an winzige Harz- oder Glaskügelchen gekoppelt sind. Dafür schiebt die Ärztin oder der Arzt einen Katheter über die Arterie in der Leiste bis in die Leber vor. Mit dem Blut strömen die Kügelchen dann bis zu den Krebs- herden. Das Verfahren nutzt dabei aus, dass die Metastasen ihr Blut zu einem großen Teil aus anderen Gefäßen erhalten als die übrige Leber. Da die Strahlung nicht weiter als etwa einen Zentimeter reicht, wird das gesunde Gewebe so geschont. Die Harz- oder Glaskügelchen bleiben außerdem in den kleinen Gefäßen der Metastasen stecken, blockieren so ihre Blutzufuhr und „hungern“ die Tumore auf diese Weise aus. Wegen dieser doppelten Wirkung nennt man das Verfahren auch Radioembolisation. Laut Leitlinie liegen zur Radioembolisation (SIRT) zu wenige Daten vor, um zu beurteilen, ob es die Lebensqualität bei Darmkrebs mit Lebermetastasen verbessern oder das Leben von Darmkrebspatienten verlängern kann. Deshalb sollte eine SIRT zur Behandlung von Lebermetastasen bei Darmkrebs nur bei Personen durchgeführt werden, für die keine andere Behandlungsmöglichkeit in Frage kommt. Nach Möglichkeit sollte dies innerhalb klinischer Studien erfolgen.

Chirurgische Behandlung von Metastasen im Bauchfell

Das Bauchfell (Peritoneum) ist eine feuchte Haut, die den Bauchraum auskleidet und dort die inneren Organe umgibt. Auch im Bauchfell können Metastasen wachsen. Für einige Menschen, bei denen sich die Metastasen nur im Bauchfell und dort auch nur begrenzt ausgeweitet haben, kommt eventuell eine besondere Behandlung in Frage: die Operation der Bauchfellmetastasen mit einer nachfolgenden Chemotherapie in der Bauchhöhle, wobei die Wirkstoffe auf über 40°C erhitzt werden. Die gesamte Behandlung ist sehr aufwendig und kann länger als zehn Stunden dauern. Es besteht die Gefahr, dass es zu Bauchfellentzündungen oder Vernarbungen im Bauchraum kommt. Laut Leitlinie kann eine solche Behandlung in spezialisierten Zentren durchgeführt werden, wenn die Metastasen auf den Bauchraum beschränkt sind und sich dort nicht zu stark ausgebreitet haben. Außerdem muss es möglich sein, alle sichtbaren Tumorherde durch die Operation zu entfernen. Eine Studie ergab, dass mit dieser Behandlung Patientinnen und Patienten länger überlebten als mit einer üblichen Chemotherapie. Laut Leitlinie ist aber noch nicht ganz klar, welche Personen von dieser Behandlung profitieren.

Schmerzen behandeln

Schmerzen können bei einer Krebserkrankung durch den Tumor oder seine Metastasen hervorgerufen werden. Manchmal treten sie aber auch durch die Behandlung auf, etwa durch eine Operation oder eine Chemotherapie. Je fortgeschrittener die Erkrankung ist, umso mehr Personen berichten über Schmerzen. Trotzdem treten bei einem Teil von Darmkrebspatienten gar keine Schmerzen auf, auch nicht in sehr späten Stadien.
Schmerzen lassen sich heute wirksam behandeln. Bei der Behandlung ist die Ärztin oder der Arzt auf Ihre Mithilfe besonders angewiesen, denn: Wie stark Schmerzen sind, lässt sich nicht objektiv messen. Nur Sie selbst können beschreiben, wo und wie stark Sie Schmerzen empfinden. Und nur Sie können wirklich beurteilen, ob eine Schmerzbehandlung wirkt. Eine Schmerzskala kann Ihnen dabei helfen, die Stärke der Schmerzen zu benennen. Sie können diese zum Beispiel von 0 = keine Schmerzen bis 10 = die stärks- ten Ihnen vorstellbaren Schmerzen einordnen.
Bei der Schmerzbehandlung werden drei Gruppen von Medikamenten eingesetzt, je nachdem, wie stark Ihre Schmerzen sind. Zunächst einmal sogenannte nichtopioide Schmerzmittel wie zum Beispiel Paracetamol, Metamizol oder Diclofenac. Sie enthalten keine dem Opium verwandten Stoffe. Dann kommen schwache opioide Schmerzmittel zum Einsatz wie etwa Tramadol. Sie ent- halten dem Opium verwandte Stoffe, die aber schwächer wirken als Opium. Noch wirksamer sind starke Opioid-Schmerzmittel, wie zum Beispiel Morphin. Die Wahl des Medikamentes richtet sich nach Art und Stärke der Schmerzen. Häufig werden mehrere Wirkstoffe miteinander kombiniert.

Erschöpfung behandeln

Bei einer Krebserkrankung und -behandlung wird der ganze Körper stark beansprucht. Dabei kann eine sogenannte Fatigue auftreten. Fatigue ist eine über das übliche Maß hinausgehende Erschöpfung und dauerhafte Müdigkeit, die auch nach Ruhephasen und Schlaf anhält. Die Betroffenen leiden darunter, weil Fatigue sie im Alltag belastet und einschränkt. Neben starker Müdigkeit gehören auch Lustlosigkeit, Schwäche und mangelnde Belastbarkeit zu den Anzeichen. Fatigue kann zu erheblichen Einschränkungen beim Kontakt zu Angehörigen und Freunden führen, weil Betrof- fene ständig müde sind. Das kann Beziehungen schwer belasten. Wenn eine Behandlung akut Fatigue auslöst, können die Krankheitszeichen nach dem Ende der Therapie wieder abklingen. Oft hilft ein gezieltes Trainingsprogramm. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Bewegung sehr effektiv gegen Fatigue hilft. Wichtig ist, dass Ihre Ärztin oder Ihr Arzt Ihnen ein Training empfiehlt, das an Ihre Kräfte angepasst ist und Sie nicht überfordert. Wichtig ist auch, dass Sie Angehörige und Freunde über die Gründe Ihrer Erschöpfung informieren. Dann fällt es ihnen leichter, Sie zu verstehen und zu unterstützen.

Neue Therapieformen

Die deutsche Krebshilfe weist in Bezug auf neue Therapieformen zur Behandlung von Darmkrebs auf die folgenden Verfahren hin (42):

Zielgerichtete Therapien
Das Verständnis über die Biologie des Krebses ist in den letzten Jahren enorm gestiegen. Daher kann bei einigen Krebsarten heute schon eine gezielte Therapie erfolgen. Beim Dickdarmkrebs gibt es erste Ansätze in klinischen Studien, diesen sehr vielversprechenden Behandlungsweg auch zu etablieren.

Immuntherapie
Das körpereigene Abwehrsystem (Immunsystem) ist wichtig in der Kontrolle von Tumoren. Dennoch gehört heute beim Dickdarmtumor nur die Antikörpertherapie zu den Standardverfahren. Andere immuntherapeutische Behandlungen sollten daher nur im Rahmen von klinischen Studien erfolgen.

Gentherapie
Obwohl wir heute wissen, dass die Ursache von Krebs in genetischen Veränderungen der Tumorzellen liegt, gibt es noch keine Möglichkeit, dies direkt therapeutisch anzugehen. Daher spielt die Gentherapie bisher keine Rolle in der Behandlung und muss erst in wissenschaftlichen Untersuchungen und klinischen Studien untersucht werden.

Überwärmung (Hyperthermie)
Die Wirksamkeit dieser Therapie beim Dickdarmkarzinom ist noch nicht erwiesen. Eine Behandlung sollte daher immer in klinischen Studien erfolgen.



Letzte Aktualisierung:
31.01.2020

(48) Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe: S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 2.1. – Januar 2019. AWMF-Registernummer: 021/007OL. Berlin, Stand: Januar 2019.
(49) Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe: Patientenleitlinie Darmkrebs im frühen Stadium. Berlin, Stand: Juli 2014.
(50) Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe: Patientenleitlinie Darmkrebs fortgeschrittenen Stadium. Berlin, Stand: Dezember 2014.
(51) Dobroschke J et al.: Kolorektales Karzinom. Gelb-grüne Reihe Nr. 29 der Sächsischen Krebsgesellschaft e.V. Zwickau, 2013.
(52) Deutsche Krebshilfe: Darmkrebs. Die blauen Ratgeber Nr. 06. Bonn, 2018.

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