Früherkennung von Prostatakrebs

Wie Sie bereits erfahren haben, ist Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern. In der Regel wächst Prostatakrebs langsam und führt bei vielen Betroffenen nicht zum Tod. Mediziner sprechen in diesem Zusammenhang davon, dass die betroffenen Männer nicht an ihrem Prostatakrebs, sondern mit ihrem Prostatakrebs sterben. Hat der Prostatakrebs jedoch gestreut, so ist er aktuell nicht mehr heilbar. Medizinische Fachgesellschaften empfehlen deshalb, die angebotenen Früherkennungs-Maßnahmen wahrzunehmen.

Im Frühstadium treten beim Prostatakrebs oft keine Symptome auf. Es gibt deshalb auch keine charakteristischen Protatakrebs-Symptome oder Frühsymptome. Erst relativ spät treten Beschwerden auf und sind dann jedoch immer noch wenig typisch. Mögliche Anzeichen für ein Prostatakarzinom können sein:

  • Probleme beim Wasserlassen wie vermehrter Harndrang oder abgeschwächter Harnstrahl oder Beeinträchtigung der Darmentleerung,
  • Blut im Urin oder in der Samenflüssigkeit,
  • Schmerzen beim Samenerguss oder
  • Schmerzen in der Prostata.

Solche Beschwerden können aber auch bei anderen Erkrankungen (z.B. einer gutartigen Prostata-Vergrößerung) auftreten. Nur etwa jeder zehnte Mann mit diesen Beschwerden hat tatsächlich ein Prostatakarzinom.

Sind bereits Metastasen in den Knochen vorhanden, können bei Prostatakrebs auch Symptome wie starke Schmerzen im unteren Rückenbereich, der Hüfte oder den Beinen auftreten.

Die S3-Leitlinie Prostatakrebs trifft dabei folgende Äußerungen zur Früherkennung von Prostatakrebs:

  • Männer, die mindestens 45 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben, sollten über die Möglichkeit einer Früherkennung informiert werden. Bei Männern mit erhöhtem Risiko für ein Prostatakarzinom kann diese Altersgrenze um 5 Jahre vorverlegt werden.
  • Die Männer sollen über die Vor- und Nachteile der Früherkennungs-Maßnahmen aufgeklärt werden, insbesondere über die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen sowie über gegebenenfalls erforderliche weitere Maßnahmen.
  • Hausärztlicher Bereich: Männer, die den Wunsch nach einer Früherkennungs-Untersuchung mittels PSA in der Hausarztpraxis nicht von sich aus äußern, sollen darauf nicht aktiv angesprochen werden. Diejenigen Männer, die von sich aus nach einer Früherkennung fragen, sollen ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden. Dabei sollen der mögliche Nutzen wie auch die Risiken (Überdiagnose und Übertherapie) in natürlichen Zahlen und auch grafisch dargestellt werden. Ebenso soll die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen dargestellt werden.
  • Männern, die nach der Aufklärung eine Früherkennungsuntersuchung wünschen, soll das Bestimmen des PSA-Wertes als Untersuchungsmethode angeboten werden.
  • Ein erhöhter PSA-Wert soll unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren kontrolliert werden.
  • Für Männer, die weiterhin eine PSA-Früherkennungsuntersuchung wünschen, sollte sich das Intervall der Nachfolgeuntersuchung am aktuellen PSA-Wert und am Alter der Patienten orientieren, sofern keine Indikation zur Biopsie gegeben ist.
    Altersgruppe ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung > 10 Jahre
    - PSA < 1 ng/ml: Intervall alle 4 Jahre
    - PSA 1-2 ng/ml: Intervall alle 2 Jahre
    - PSA > 2 ng/ml: Intervall jedes Jahr
    Für Männer über 70 Jahre und einem PSA-Wert < 1ng/ml wird eine weitere PSA- gestützte Früherkennung nicht empfohlen.
  • Für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms sind bildgebende Verfahren als primäre Untersuchung nicht geeignet.
  • Im Rahmen der Früherkennung soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden:
    • kontrollierter PSA-Wert von ≥ 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungskonsultation unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren;
    • karzinomverdächtiges Ergebnis bei der digital-rektalen Untersuchung;
    • auffälliger PSA-Anstieg (ohne Wechsel des Bestimmungsverfahrens).

Interessierte Männer ab 45 Jahren können einmal jährlich die Leistungen des gesetzlichen Früherkennungsprogramms in Anspruch nehmen, Männer mit familiärer Vorbelastung bereits ab dem 40. Lebensjahr. Die kostenlose Früherkennung umfasst

  • eine Anamnese (Erhebung der medizinischen Vorgeschichte des Patienten, Erhebung eventueller Beschwerden oder Symptome)
  • eine Inspektion und Abtasten der äußeren Geschlechtsorgane,
  • eine Enddarmaustastung zur Untersuchung der Prostata,
  • eine Untersuchung örtlicher Lymphknoten sowie
  • eine Beratung zum Untersuchungsergebnis.

Bei Risikopatienten wird dies ergänzt durch

  • Transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS)
  • Blutuntersuchung (PSA-Test)

Die letzten beiden Diagnostikmethoden sind bei Nicht-Risikopatienten eine IGeL- Leistung. Der Begriff IGeL steht dabei für „individuelle Gesundheitsleistungen“. Das sind Leistungen der Vorsorge- und Service-Medizin, die von der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht bezahlt werden. Diese Diagnose- und Behandlungsmethoden werden Kassenpatienten zusätzlich angeboten und müssen bei Inanspruchnahme selbst bezahlt werden.

Die Gesundheitsleitlinie Früherkennung Prostatakrebs weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass der von der Leitlinie empfohlene PSA-Test (im Bereich der Früherkennung) als eine sogenannte Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) von den interessierten Männern selbst bezahlt werden muss. Er wurde im Sozialgesetzbuch V nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen, weil das zuständige Gremium, der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), nach Auswertung der vorhandenen Studien seinen Nutzen für nicht ausreichend erwiesen hält und das Verhältnis von Nutzen und Schaden als ungünstig ansieht. Denn die im Moment verfügbaren Daten lassen keine klare Aussage darüber zu, ob der Nutzen den Schaden überwiegt. Das heißt nicht, dass der PSA-Test ein nutzloses Verfahren ist. Nach den vorliegenden Studienergebnissen ist der PSA-Test eher zur Früherkennung von Prostatakrebs geeignet als die Tastuntersuchung – die aber im Leistungskatalog enthalten ist. Und er ist besser in Studien untersucht als manche anderen Früherkennungs-Untersuchungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden.

Bei der digital-rektalen Untersuchung (digital-rektale Palpation) tastet der Arzt über den Enddarm (Rektum) vorsichtig die Oberfläche der Prostata nach Knoten ab. Manche Männer empfinden die Routineuntersuchung als unangenehm. Sie ist aber in der Regel nicht schmerzhaft. Die Methode allein führt noch zu keiner sicheren Diagnose. So gibt diese Untersuchung z. B. keinen sicheren Hinweis darauf, ob es sich um eine gutartige oder bösartige Veränderung der Prostata handelt. Laut Deutscher Krebsgesellschaft e.V. werden mit der sogenannten digital-rektalen Tastuntersuchung auch nur oberflächlich gelegene und größere Karzinome gefunden werden. Tumoren, die ungünstig gelegen oder noch sehr klein sind, bleiben dabei unentdeckt. Daher ist der Nutzen dieser Untersuchung begrenzt und als alleinige Früherkennungsuntersuchung aus Sicht der Experten der DKG nicht ausreichend.

Als zusätzliche Früherkennung kann der sogenannte PSA-Test genutzt werden. Dabei kann mit Hilfe eines Eiweißes, das nur in der Prostata produziert wird, das Risiko für eine bösartige Veränderungen auch bereits in sehr frühen Stadien abgeschätzt. Je höher der PSA (ProstataSpezifische Antigen)-Wert, umso wahrscheinlicher ist auch, dass ein Tumor vorhanden ist. Sehr hohe Werte weisen auf eine fortgeschrittene Erkrankung und das Vorhandensein von Metastasen hin.

Bevor der Patient sich für oder gegen einen PSA-Test entscheidet, sollte er sich beim Arzt ausführlich über die Vor- und Nachteile informieren. Denn, auch Harnweg- oder Prostataentzündungen, gutartige Veränderungen sowie Druck auf die Prostata (z.B. durch Sport) können den Wert beeinflussen.

Die Nutzung des PSA-Wertes im Rahmen der Früherkennung des Prostatakrebses ist deshalb nicht unumstritten. Derzeit besteht bei Wunsch des screeninginteressierten Mannes eine Aufklärungspflicht über die Möglichkeit der Inanspruchnahme der gesetzlich verankerten Früherkennungsmaßnahme (s.o.) sowie des Informationsangebots zur PSA-gesteuerten Früherkennung des Prostatakarzinoms. Bei Aufklärung über eine PSA-gestützte Früherkennungs-Untersuchung muss darauf hingewiesen werden, dass anhand eines PSA-Testergebnisses nur das Risiko für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms vorhergesagt werden kann.

Die an der Früherkennung interessierten Männer sollen laut Leitlinie auch darüber informiert werden, dass die Wahrscheinlichkeit, an einem Prostatakarzinom zu versterben, in Deutschland etwa 3 % beträgt und eine Früherkennung diese Wahrscheinlichkeit bei Annahme der positivsten Ergebnisse auf 2,4 % bis maximal etwa 1,8 % senken kann. Dies bedeutet in absoluten Zahlen, dass bei Nutzung des Instruments statt drei von hundert (ohne PSA- Screening) dann drei bis im günstigsten Fall etwa zwei von hundert Männern (mit Screening) an einem Prostatakarzinom versterben. In diesem Fall kann es v.a. zu einer Vorverlagerung der Diagnose mit einem Risiko der Überdiagnostik und Übertherapie.

Das bedeutet:

  • von 10.000 Männern werden durch das Screening 12 vor dem Tod durch Prostatakrebs bewahrt.
  • 49 sterben trotz Screening an Prostatakrebs.
  • 340 erhalten eine Prostatakrebsdiagnose, von der sie ohne Screening vermutlich nicht erfahren hätten. Für sie besteht in Folge des Screenings das Risiko der Überbehandlung.

Die Autoren der ERSPC-Studie schätzen, dass etwa 50% der durch Screening entdeckten und behandelten Tumore unnötig behandelt werden. Diese Angabe gilt nicht für Intervallkarzinome, die seltener zu Überbehandlungen führen. Der IGEL-Monitor weist darauf hin, dass - auch wenn der PSA-Test von vielen Urologen und Allgemeinärzten als sinnvolle Vorsorgemaßnahme dargestellt wird - es seit vielen Jahren intensive Diskussionen um Nutzen und Schaden des Tests gibt. Der PSA-Test gehört deshalb aktuell nicht zum Krebsfrüherkennungsangebot der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Deutsche Krebshilfe (DKH) empfiehlt Männern, sich umfassend über die Vor- und Nachteile der Früherkennung
zu informieren und im Rahmen einer Beratung durch ihren Arzt dann selbst zu entscheiden, ob sie einen PSA-Test nutzen möchten. Hierzu hat die DKH die Vorteile und die Nachteile der Prostatakrebs-Früherkennung mit PSA einmal aus Ihrer Sicht zusammengefasst (18):

Vorteile

  • Der PSA-Test ist die heutzutage empfindlichste Methode, um einen Prostatakrebs frühzeitig zu entdecken/den Verdacht auf Prostatakrebs zu erheben. Ein unauffälliges Testergebnis stellt eine Beruhigung für den Betroffenen dar.
  • Ein Prostatakrebs kann rechtzeitig gefunden werden, bevor Beschwerden auftreten, und die Behandlung bietet gute Aussicht auf Erfolg. Ein fortgeschrittenes Stadium mit Metastasenbildung kann so oft verhindert werden.
  • Die Wahrscheinlichkeit, dass Männer an Prostatakrebs ver- sterben, wird verringert.


Nachteile

  • Ein erhöhter PSA-Wert ist nur ein Warnhinweis, das heißt, um Prostatakrebs nachzuweisen, ist immer die Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Prostata notwendig, die in den allermeisten Fällen ambulant durchgeführt wird.
  • Nicht jeder durch Früherkennung gefundene Prostatakrebs muss auch behandelt werden („Überdiagnose“).
  • In selteneren Fällen kommt Prostatakrebs vor, der nicht durch einen erhöhten PSA-Wert auffällt („falsche Sicherheit“ durch PSA). Ein auffälliger Tastbefund muss daher auch bei normalem PSA-Wert abgeklärt werden.
  • Wenn bei einem erhöhten PSA-Wert kein Prostatakrebs nachgewiesen werden konnte („falscher Alarm“), können Verunsicherung, Ängste und weitere Untersuchungen die Folge sein.

Was passiert, wenn der PSA-Wert auffällig ist?

Ist bei regelmäßigen Tests ein auffälliger PSA-Anstieg zu beobachten oder liegt der erstmalig gemessenen PSA-Wert über 4 ng/ml, sollten weitere Untersuchungen folgen. Allerdings sollte der Wert zunächst durch eine zweite Messung bestätigt werden. Dabei gilt es zu beachten, dass der Grenzwerte-Bereich altersabhängig ist. So liegt z.B. bei einem 50jährigen der Grenzwert unter 4 ng/ml. Mediziner sprechen deshalb nicht von einem echten Grenzwert, sondern von einem altersabhängigen Grenzwerte-Bereich. Werden hier Abweichungen gefunden, sollte dies als Indikator für die weitere Diagnostik genutzt werden. Wenn der PSA-Test auf eine Prostatakrebs-Erkrankung hindeutet, werden unter lokaler Betäubung Gewebeproben aus der Prostata entnommen und im Labor untersucht (Stanzbiopsie).

PCA3-Test (17)

Bei der Entscheidung, ob eine Biopsie tatsächlich notwendig ist, kann ein kommerziell erhältlicher Test - der PCA3-Test- vielleicht helfen. PCA3 (Prostate Cancer Gene 3) ist ein Tumormarker, der im Urin nachgewiesen wird und die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms vorhersagt. Er soll dabei besser als der PSA-Test zwischen Krebs und gutartigen Veränderungen unterscheiden. Aber auch dieser Test gibt nur Wahrscheinlichkeiten an. Der PCA3-Test wird bisher weder von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt, noch von den medizinischen Fachgesellschaften empfohlen, da aus Sicht der Experten wissenschaftliche Belege zur Wirksamkeit bislang noch nicht ausreichend sind.

Bildgebende Verfahren (17)

Nach der deutschen Leitlinie zur Früherkennung des Prostatakarzinoms soll ein MRT der Prostata durchgeführt werden, wenn bereits eine Biopsie ein negatives Ergebnis erbrachte, aber weiterhin der Verdacht auf ein Prostatakarzinom besteht. Im klinischen Alltag wird das MRT auch zunehmend direkt bei einem auffälligen PSA Wert noch vor der Biopsie eingesetzt. Durch den hohen negativen Vorhersagewert des MRT kann damit einem Teil der Patienten wahrscheinlich die Biopsie erspart werden.

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* Der Grenzwertebereich beim PSA-Test ist altersabhängig. Oft wird von einem Grenzwert von 4 ng/ml gesprochen. Bei einem 50jährigen liegt der Grenzwert jedoch unter 4 ng/ml. Experten sprechen deshalb nicht von einem echten Grenzwert, sondern von einem altersabhängigen Grenzwertebereich, bei dem ein Abweichen als Indikator genutzt wird. Dabei hilft die Bestimmung des sogenannten freien PSA -Anteils. Hier gilt ein Anteil von >20% als Indikator für eine eher benigne Prostatahyperplasie (gutartig) und ein Anteil <15% als Verdachtswert für eine maligne (bösartige) Prostataerkrankung.



Letzte Aktualisierung:
31.01.2020

Referenzen:
(19) Deutsche Krebsgesellschaft: Basisinformationen Krebs. Prostatakrebs - Früherkennung. Online unter: https://krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/prostatakrebs/frueherkennung.html. Berlin. Zuletzt eingesehen am 31.01.2020.
(20) Deutsche Krebshilfe: Prostatakrebs. Die blauen Ratgeber Nr. 17. Bonn, 2016.
(21) „Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe: Früherkennung von Prostatakrebs. Informationen für Männer. Berlin, Stand: Juli 2015.
(22) „Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 5.1 – Mai 2019.
(23) Krebsinformationsdienst des dkfz: Prostatakrebs - Früherkennung und PSA-Test. Online unter: https://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/prostatakrebs/psa-test-frueherkennung.php. Heidelberg. Zuletzt eingesehen am 31.01.2020.
(24) Sächsische Krebsgesellschaft e.V.: Beratungsmaterial Prostatakrebs für Onkolotsen (Betroffene). Zwickau, 2011.
(25) IGeL-Monitor: IGeL-Info kompakt zum PSA-Test. Online unter: https://www.igel-monitor.de/igel-a-z/igel/show/psa-test-zur-frueherkennung-von-prostatakrebs-1.html. Zuletzt eingesehen am 30.01.2020.
(26) Amrallah A. Mohammed: Biomarkers in prostate cancer: new era and prospective. Med Oncol (2014) 31:140
(27) Rais-Bahrami S, Siddiqui MM, Vourganti S, Turkbey B, Rastinehad AR, Stamatakis L, Truong H, Walton-Diaz A, Hoang AN, Nix JW, Merino MJ, Wood BJ, Simon RM, Choyke PL, Pinto PA. Diagnostic value of biparametric magnetic resonance imaging (MRI) as an adjunct to prostate-specific antigen (PSA)-based detection of prostate cancer in men without prior biopsies. BJU Int. 2015 Mar;115(3):381-8
(28) KBV - Kassenärztliche Bundesvereinigung: Der Vorsorge-Checker. Ihr persönliches Präventionsprogramm. Online unter: https://www.kbv.de/media/sp/kbvFlyerVorsorge.pdf. Berlin. Zuletzt eingesehen am 31.01.2020.
(29) Warum Früherkennung von Prostatakrebs? Informationsblatt des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Online unter: http://www.patienten-information.de/mdb/downloads/kip/aezq-version-kip-frueherkennung-von-prostatakrebs.pdf. Zuletzt eingesehen am 31.01.2020.
(30) Dr. med. Baaske, Dieter, Prof. Dr. med. Fahlenkamp, Dirk, Dr. phil. Holze, Sigrun, Dipl.Psych. Gansera, Lutz & Prof. Dr. med. habil. Stolzenburg, Jens-Uwe. Prostatakrebs (Grün-Gelbe Reihe der SKG, Nr. 10, überarbeitete Auflage). Zwickau, 2019.

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