Die Bestrahlung

Meist erhalten Frauen mit Brustkrebs eine Bestrahlung ergänzend zu einer Operation (adjuvante Strahlentherapie). Ziel ist es dabei, bösartige Zellen oder Krebsreste, die bei der Operation möglicherweise nicht entfernt wurden, zu zerstören. So soll verhindert werden, dass es zu einem Rückfall kommt oder sich Metastasen bilden.

Wie funktioniert eine Strahlentherapie?

Im Rahmen der Strahlentherapie wird energiereiche ionisierende Strahlung direkt auf den Krebs gerichtet. Dadurch werden die Zellkerne so geschädigt, dass die Krebszellen sich nicht mehr teilen können und absterben. Leider kann die Strahlung auch auf gesunde Zellen in der Umgebung wirken. Durch moderne Bestrahlungstechniken und durch die Auswahl der Strahlendosis ist es heute möglich, die Bestrahlung so zu steuern, dass sie überwiegend Krebszellen angreift. So werden bei der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (kurz: IMRT) zum Beispiel werden die zu bestrahlenden Gebiete klar abgegrenzt und mit unterschiedlichen Dosen bestrahlt. So wird das umliegende Gewebe geschont.

Was empfiehlt die Leitlinie?

Bestrahlung nach brusterhaltender Operation

Wurden Sie brusterhaltend operiert, so soll Ihnen Ihr Behandlungsteam eine anschließende Bestrahlung der betroffenen Brust anbieten. Eine Auswertung vieler hochwertiger Studien zeigte, dass auf diese Weise Rückfälle und Todesfälle wirksam verhindert werden können. Die neueren Daten weisen darauf hin, dass mit modernen Bestrahlungstechniken noch bessere Ergebnisse erreicht werden können. Die Studien geben auch Hinweise darauf, dass jüngere Frauen mehr von einer Bestrahlung profitieren als ältere. Patientinnen mit befallenen Lymphknoten (Stadium N1) scheinen einen größeren Nutzen bezogen auf das Überleben zu haben als solche mit freien Lymphknoten (Stadium N0).

Bestrahlung der gesamten Brust

Die Bestrahlung der operierten Brust sollte in etwa 15 bis 16 Sitzungen über einen Zeitraum von drei bis fünf Wochen mit einer Gesamtdosis von etwa 40 Gray erfolgen. Ansonsten kann die operierte Brust auch in etwa 25 bis 28 Sitzungen über einen Zeitraum von fünf bis sechs Wochen mit einer Gesamtdosis von etwa 50 Gray bestrahlt werden. Der Unterschied dieser beiden Möglichkeiten besteht darin, dass bei geringerer Anzahl der Sitzungen zwar die Einzeldosis höher, aber dafür die Gesamtdosis niedriger ist. Fachleute sprechen von Hypofraktionierung. Aussagekräftige Studien mit über 7.000 Patientinnen bestätigten, dass die Häufigkeit für Rückfälle und das Risiko für Spätfolgen bei beiden Vorgehensweisen vergleichbar sind. Der Vorteil für weniger Sitzungen liegt vor allem darin, dass nachweislich weniger akute Hautreaktionen auftreten. Zudem ist die Behandlungsdauer insgesamt verkürzt.

Bestrahlung bestimmter Anteile der Brust


Das Behandlungsteam soll Ihnen eine örtlich konzentrierte Zusatzbestrahlung (Boostbestrahlung) anbieten, wenn Sie 50 Jahre alt oder jünger sind. Sind Sie über 50 Jahre alt, so sollte Ihnen das Behandlungsteam diese Zusatzbestrahlung nur anbieten, wenn Ihr Risiko für einen Rückfall erhöht ist. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn der größte Durchmesser des Tumors mehr als 2 cm beträgt (T2 oder größer), das Krebsgewebe kaum noch dem normalen Gewebe ähnelt (G3) oder HER2-positiver Brustkrebs beziehungsweise dreifach negativer Brustkrebs vorliegt.

Studien zeigten, dass diese Form der Bestrahlung die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall weiter senken kann. Dies gilt für alle Patientinnen nach brusterhaltender Operation. Den größten Nutzen haben jüngere Frauen mit einem höheren Risiko für einen Rückfall. Bei älteren Frauen ist die Gefahr für Spätfolgen wie narbige Veränderungen höher, weshalb bei ihnen unter Umständen die Nachteile überwiegen können. Aus diesem Grund ist ein Boost bei Patientinnen über 50 Jahren ohne die oben beschriebenen Risikofaktoren verzichtbar.

Einige wenige, vor allem ältere Patientinnen können statt einer Nach- bestrahlung der gesamten verbliebenen Brust auch eine sogenannte Teilbrustbestrahlung erhalten, wenn Ihr Risiko für einen Rückfall niedrig ist. Eine Auswertung guter Studien konnte zeigen, dass das Gesamtüberleben für diese ausgewählten Patientinnen nach fünf Jahren vergleichbar ist, egal ob die ganze Brust oder nur die operierte Stelle bestrahlt wurde. Auch bei einer Teilbrustbestrahlung kommen verschiedene Techniken zum Einsatz.

Neben der Bestrahlung durch die Haut (perkutane Strahlentherapie) gibt es auch die Möglichkeit, von innen zu bestrahlen (Brachytherapie). Ihr Einsatz ist zum Beispiel möglich, wenn der Krebs nahe an der Brustwand liegt oder wenn im Rahmen einer Studie die Bestrahlung erfolgt.

Bestrahlung nach Brustentfernung

In folgenden Situationen soll Ihnen das Behandlungsteam eine Bestrahlung der Brustwand anbieten:

  • bei Krebs, der die Brustwand und/oder die Brusthaut befallen hat (Stadium T4);
  • bei freien Lymphknoten (Stadium N0), freiem Schnittrand (R0) und Krebs, bei dem der größte Durchmesser mehr als 5 cm beträgt (Sta- dium T3), nur wenn zusätzlich Risikofaktoren vorliegen, zum Beispiel Befall der kleinen, den Krebs umgebenden Lymphgefäße, Alter unter 50 Jahre (vor den Wechseljahren) oder stark verändertes Krebsgewebe (G3);
  • bei befallenem Schnittrand (R1 oder R2), wenn mit einer Nachoperation kein freier Schnittrand erreicht werden kann;
  • bei mehr als drei befallenen Lymphknoten der Achselhöhle;
  • bei einem bis drei befallenen Lymphknoten der Achselhöhle, wenn das Risiko für einen Rückfall erhöht ist, zum Beispiel positiver HER2-Status, dreifach negativer Brustkrebs, negativer Hormonrezeptorstatus oder stark verändertes Krebsgewebe (G3).


Sind ein bis drei Lymphknoten der Achselhöhle befallen und ist das Risiko für einen Rückfall eher gering, so sollte das Behandlungsteam Ihnen keine Bestrahlung der Brustwand anbieten. Wenn die Situation nicht eindeutig ist, soll in einer fachübergreifenden Tumorkonferenz besprochen werden, wie es weiter geht. Die endgültige Entscheidung liegt natürlich bei Ihnen.

Für Patientinnen mit hohem Rückfallrisiko belegen Studien, dass sich durch eine Bestrahlung der Brustwand das Risiko für einen Rückfall verringert und das Gesamtüberleben verbessert. Das trifft vor allem für Patientinnen zu, bei denen der Krebs sehr groß ist, der Krebs nicht mit freiem Schnittrand entfernt werden konnte oder mehr als drei Lymphknoten der Achselhöhle befallen sind. Ebenfalls besteht ein hohes Risiko, wenn die Patientin unter 50 Jahren beziehungsweise noch vor den Wechseljahren ist.

Bestrahlung der Lymphabflusswege

Die Gewebeflüssigkeit (Lymphe) einer Brust fließt in drei Bereiche ab. Das sind die Lymphknoten in der Achselhöhle, ober- und unterhalb des Schlüsselbeins und unterhalb des Brustbeinrandes (entlang der inneren Brustarterie). Bei der Bestrahlung der Lymphabflusswege spielt es eine Rolle, in welchem Bereich der Brust sich der Krebs befand.

Lymphknoten an Brust- und Schlüsselbein

Die Leitlinie gibt die folgenden Empfehlungen zur Bestrahlung der umliegenden Lymphknoten an Brust- und Schlüsselbein:

  • Sind die Lymphknoten unterhalb des Brustbeinrandes (entlang der inneren Brustarterie) nachweislich vom Krebs befallen, so sollten diese bestrahlt werden.
  • Bei mehr als drei befallenen Lymphknoten der Achselhöhle sollen die Lymphknoten ober- und unterhalb des Schlüsselbeins bestrahlt werden. Zudem sollte man Ihnen in dieser Situation eine Bestrahlung der Lymphknoten entlang des Brustbeinrandes anbieten, wenn der Brustkrebs nicht hormonempfindlich ist oder eher aggressiv wächst (Grading 2 oder 3).
  • Bei ein bis drei befallenen Achsellymphknoten sollten die Lymphkno- ten rund ums Schlüsselbein und entlang der Brustarterie nur in be- stimmten Situationen bestrahlt werden, zum Beispiel bei nicht hor- monempfindlichem Krebs im inneren Quadranten.
  • Sind die Lymphknoten frei von Krebszellen, können Sie eine Be- strahlung der Lymphknoten rund ums Schlüsselbein und entlang der Brustarterie erhalten, wenn die folgenden Punkte alle gemeinsam zutreffen:
    • vor den Wechseljahren;
    • Krebs im inneren Quadranten oder im Bereich der Brustwarze; • Grading 2 oder 3 und
    • nicht hormonempfindlicher Krebs.

Eine Zusammenschau mehrerer Studien  hat gezeigt, dass bestimmte Patientinnen länger lebten, wenn ihre Lymphwege bestrahlt wurden. An diesen Studien nahmen vor allem Frauen teil, deren Achsellymphknoten befallen waren, die ein erhöhtes Rückfallrisiko hatten oder deren Krebs in der Nähe vom Brustbein lag (innere Quadranten). Im Mittel lebten nach zehn Jahren 2 bis 3 von 100 Betroffenen mehr als ohne bestrahlte Lymphabflussgebiete. Den größten Vorteil hatten Patientinnen mit nicht hormonempfindlichem Brustkrebs und mit erhöhtem Risiko für Fernmetastasen. In den ausgewerteten Studien wurden stets die Lymphgebiete ums Schlüsselbein und entlang des Brustbeinrandes gemeinsam bestrahlt.

Lymphknoten in der Achselhöhle

Die Leitlinie gibt die folgenden Empfehlungen zur Bestrahlung der Lymphknoten in der gleichseitigen Achselhöhle:

  • Nach einer Brustentfernung sollte Ihr Behandlungsteam die Lymphknoten der Achselhöhle bestrahlen, sofern diese bei der Operation nicht mit entfernt wurden.
  • Auch wenn Sie brusterhaltend operiert wurden, Ihr Tumor aber größer als 5 cm war oder mehr als zwei Wächterlymphknoten von Krebszellen befallen waren, sollte Ihr Behandlungsteam die Achsellymphknoten bestrahlen, sofern diese nicht operativ entfernt wurden.
  • Sind ein bis zwei Wächterlymphknoten von Krebszellen befallen, so kann Ihnen das Behandlungsteam nach brusterhaltender Operation anbieten, die Achsellymphknoten zu bestrahlen, sofern diese nicht anderweitig behandelt wurden. Dies sollen mehrere Fachleute gemeinsam in einer Tumorkonferenz besprechen.

Bei jeder Bestrahlung der Brust bekommt auch die gleichseitige Achselhöhle eine gewisse Strahlendosis ab. Wie stark diese mitbestrahlt wird, hängt unter anderem von der Dosis und der Lagerung der Patientin ab. Da in diesen Bereichen mitunter eine Dosis von bis zu 40 Gray erreicht werden kann, beeinflusst dies die Rückfallrate. Ist allerdings das Risiko hoch, dass die Achsellymphknoten befallen sind, so reicht diese automatische Mitbestrahlung nicht aus. Die Expertengruppe empfiehlt dann, die Achsellymphknoten zu entfernen oder mit einer zusätzlichen, noch weiter seitlichen Bestrahlung der Achselhöhle zu behandeln.

Bestrahlungstechnik

Die Leitlinie gibt die folgenden Empfehlungen zur Bestrahlungstechnik der umliegenden Lymphknoten:

  • Nach Meinung der Expertengruppe sollten die Lymphabflusswege nach herkömmlicher Bestrahlungstechnik fünfmal wöchentlich über einen Zeitraum von fünf bis sechs Wochen mit einer Gesamtdosis von etwa 50 Gray behandelt werden.
  • Die Bestrahlung der Lymphabflusswege kann nach Expertenmeinung auch in etwa 15 bis 16 Sitzungen über einen Zeitraum von drei bis fünf Wochen mit einer Gesamtdosis von etwa 40 Gray erfolgen (Hypofraktionierung).

Für die Hypofraktionierung spricht die Expertengruppe nur eine schwache Empfehlung aus. An den vorhandenen Studien nahmen nur wenige Frauen teil, bei denen die Lymphabflussgebiete mitbestrahlt wurden. Die Ergebnisse deuten zwar auch an, dass es nicht häufiger als bei herkömmlicher Bestrahlung zu Spätfolgen kommt, aber man ist sich noch nicht sicher genug. Bisher konnten die betroffenen Frauen nicht länger als zehn Jahre beobachtet werden, so dass keine langzeitigen Aussagen getroffen werden können. Deshalb rät die Expertengruppe Frauen, bei denen die Lymphwege mitbestrahlt werden, eher zu der bisher üblichen Bestrahlung mit 25 bis 28 Sitzungen über einen Zeitraum von fünf bis sechs Wochen. Da nur wenige Studien mit sehr kleinen Teilnehmerzahlen die alleinige Bestrahlung der Lymphabflusswege untersuchten, ohne dass die operierte Brust oder Brustwand bestrahlt wurde, trifft die Expertengruppe hierzu keine Aussage.



Letzte Aktualisierung:
31.01.2020

Referenzen:
(54) „Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe: Patientenleitlinie Brustkrebs im frühen Stadium. Berlin, Stand: Dezember 2018.

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